青島心理咨詢師為您解讀好文： 31.初級(jí)與二級(jí)由病獲利primaryand secondary gain from illness
題記：指由疾病獲得的滿足，初級(jí)獲利是直接能量的釋放，恢復(fù)的平衡狀態(tài)，對(duì)應(yīng)于原過(guò)程，屬于自戀、自體情欲的范疇。二級(jí)獲利是疾病獲得的利益。舉個(gè)例子說(shuō)：一個(gè)參加高考的學(xué)生突然在高考前生病，初級(jí)獲利是焦慮或壓力經(jīng)由生病獲得釋放。二級(jí)獲利是如果考不好的話，就有一個(gè)客觀的理由（不過(guò)一般情況下正確的引導(dǎo)高考成績(jī)會(huì)超出以往的成績(jī)）。
--—（青島晨曦心靈驛站注釋）
由病獲利泛指主體從其疾病中獲得之所有直接或間接的滿足。
初級(jí)獲利涉及神經(jīng)癥動(dòng)機(jī)本身所考慮的利益:在癥狀中找到滿足、病遁、與周遭關(guān)系有利的改變。
二級(jí)獲利與前者的區(qū)別如下:
——它后遺地出現(xiàn)，猶如既成疾病的附加獲利，或主體對(duì)此既成疾病的利用；
——相對(duì)于疾病最初的決定因素與癥狀的意義而言，它具有外在的特征；
——它所涉及的是自戀性或與自我保存相關(guān)的滿足，而非力此多直接的滿足。
從一開始，佛洛伊德的神經(jīng)癥理論便與以下這個(gè)觀念不可分：疾病之所以發(fā)生與被維持，是因?yàn)樗鼛Ыo主體滿足。神經(jīng)癥過(guò)程與快感原則不謀而合，它試圖獲取一種經(jīng)濟(jì)利益，即緊張的降低。此利益可由主體對(duì)治療的抗拒證實(shí)，該抗拒阻擾了意識(shí)性的痊愈欲望。
然而直到晚期，初級(jí)獲利與二級(jí)獲利的區(qū)分才在佛洛伊德著作中被提出，但始終十分約略。例如在朵拉病例研究中，佛洛伊德首先似乎認(rèn)為，相對(duì)于癥狀形成，疾病的動(dòng)機(jī)均是二級(jí)的，這些動(dòng)機(jī)一開始并沒(méi)有經(jīng)濟(jì)功能，而且，若后來(lái)沒(méi)有固著的話，也可能只是暫時(shí)的：“某些精神流向發(fā)覺(jué)利用癥狀十分便利，于是這些癥狀便獲得一種二級(jí)功能，并且彷佛駐留在心靈生活中”。
后來(lái)在《精神分析導(dǎo)論》與朵拉病例研究1923年修正添補(bǔ)的詮釋中，佛洛伊德重拾這個(gè)問(wèn)題：“初級(jí)獲利”與癥狀的決定因素本身有關(guān)。佛洛伊德在當(dāng)中區(qū)分兩部分:“內(nèi)部初級(jí)獲利”在于癥狀能夠取得緊張的降低；癥狀盡管痛苦，但其目的是使主體得以避免有時(shí)更為難受的沖突:此即所謂“病遁”機(jī)制。“外部初級(jí)獲利”則與癥狀帶來(lái)主體人際關(guān)系的改變有關(guān)。如此，一個(gè)“被丈夫壓迫”的女人，可藉由神經(jīng)癥來(lái)獲得更多的溫柔對(duì)待與關(guān)懷，同時(shí)報(bào)復(fù)她所蒙受的虧待。
但佛洛伊德之所以稱上述第二個(gè)面向?yàn)?ldquo;外部的或偶然的”，正是因?yàn)樗c二級(jí)獲利之間的界限難以劃清。
為描述后者，佛洛伊德援引創(chuàng)傷型神經(jīng)癥，甚至意外造成身體傷殘的病例。在此，二級(jí)獲利物質(zhì)化為傷殘者定期獲得的補(bǔ)助款——一個(gè)令他不愿重新適應(yīng)正常生活的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)：“若您能夠解除其傷殘狀態(tài)，那么您首先便使他無(wú)以糊口；他是否還能夠勝任之前的工作這個(gè)問(wèn)題，也將接踵而至”。
從這個(gè)清楚的例子中，我們可輕易得出定義二級(jí)獲利的三個(gè)特征。但仍須指出，即使在這類例子上，也應(yīng)如當(dāng)代對(duì)此所投入的研究般，進(jìn)一步探究意外的無(wú)意識(shí)動(dòng)機(jī)。當(dāng)涉及神經(jīng)癥，特別是非創(chuàng)傷型神經(jīng)癥時(shí)，這些區(qū)分難道不是更不明確?實(shí)際上，時(shí)間上后來(lái)發(fā)生且看似外在的獲利，可能在癥狀發(fā)作當(dāng)時(shí)便已被預(yù)見(jiàn)、追求。至于二級(jí)獲利的對(duì)象面向，經(jīng)常隱藏了其深層的力比多特征：再舉上述病例而言，傷殘者獲得定期補(bǔ)助可能象征地反映出一種子-母類型的依賴關(guān)系。
藉由拓?fù)湔撚^點(diǎn)可能最容易理解二級(jí)獲利一詞所指的意涵，因?yàn)樵诖擞^點(diǎn)中，自我審級(jí)是從其綜合傾向甚至綜合“強(qiáng)制”的角度被考量(見(jiàn):自我)。佛洛伊德在《禁制、癥狀與焦慮》第三章中討論這個(gè)問(wèn)題，他透過(guò)比較自我為了抵御一個(gè)既成癥狀——而非直接針對(duì)欲望——所從事之“二級(jí)防御戰(zhàn)斗”來(lái)厘清二級(jí)獲利的觀念。二級(jí)防御與二級(jí)獲利有如自我對(duì)癥狀這個(gè)“異體”的兩種回應(yīng)形態(tài)，“……自我的行為彷佛受到以下考慮所指引：既然癥狀已儼然存在，無(wú)法被去除，那么只能去習(xí)慣這個(gè)處境，并且盡可能從中獲取最大益處”。在此種二級(jí)由病獲利中——這是一種將癥狀并入自我的真正體內(nèi)化——佛洛伊德區(qū)分，一方面，自我保存領(lǐng)域得自癥狀的好處，以及另一方面，特別屬于自戀性質(zhì)的滿足。
總結(jié)上述，二級(jí)獲利這種稱謂不應(yīng)導(dǎo)致忽略尋求與神經(jīng)癥動(dòng)力有更直接關(guān)聯(lián)的動(dòng)機(jī)。此要點(diǎn)同樣也適用于一些援引二級(jí)獲利來(lái)說(shuō)明以下事實(shí)的精神分析治療案例：病患似乎在維持某種傳會(huì)情境時(shí)找到比痊愈更多的滿足。
 

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